今年北京市醫(yī)療保障將有大動作。繼實(shí)行居民大病保險后，將探索建立城鎮(zhèn)職工大病保險制度。專家表示，這一政策對一些效益不好的單位職工會帶來很大幫助。6月中旬，醫(yī)療服務(wù)價格將進(jìn)行大范圍調(diào)整，涉及項(xiàng)目達(dá)6600余個。為堵住醫(yī)保基金這個老百姓“救命錢”的漏洞，將對所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)督查，出臺舉報獎勵辦法。

5月6日，北京市召開2019年醫(yī)療保障工作會議。這是北京市醫(yī)療保障局組建以來，全市首次召開醫(yī)保工作會議。記者從會上獲悉，北京市將探索建立城鎮(zhèn)職工大病保險制度，這是繼居民大病保險后，北京市在職工醫(yī)療救助上的一次重要制度探索。

解決患大病職工醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)重等問題

按照國務(wù)院統(tǒng)一安排，今年將繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險保障水平，居民醫(yī)保人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加30元，一半用于大病保險。同時，降低并統(tǒng)一大病保險起付線，報銷比例由50%提高到60%，進(jìn)一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

會上，北京市醫(yī)保局局長于魯明在報告工作時表示，今年，圍繞“兩不愁、三保障”目標(biāo)，將加大城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助向貧困人口的傾斜力度，降低起付標(biāo)準(zhǔn)，提高報銷比例，逐步提高封頂線。探索建立城鎮(zhèn)職工大病保險制度，提高對大病患者和困難群眾保障的精準(zhǔn)性，從機(jī)制上解決患大病職工醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)重、時間長的問題。

對于職工的大病救助，近年來北京市不斷加大政策力度。自2001年起，北京建立“門診特殊疾病”制度，對部分需要長期門診治療、費(fèi)用較高的大病患者，門診治療的相關(guān)費(fèi)用，按照住院報銷比例和報銷限額執(zhí)行，且360天內(nèi)只收取一個起付線。北京市醫(yī)保部門不斷完善特殊病政策，調(diào)整增加特殊病病種，北京市門診特殊病范圍從最初的3種擴(kuò)充到了11種。

專家建議職工大病保險要甄別對象

對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院副院長孫潔介紹，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由于繳費(fèi)低、待遇水平也相對較低，患大病后引發(fā)災(zāi)難性的支出，非常可能導(dǎo)致因病致病。“因此城鄉(xiāng)居民的大病保險有制度的必然性。而多數(shù)城鎮(zhèn)職工在單位往往有一些工會互助醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療等第二層次的保障，因此長期以來沒有提出建立職工大病保險制度。”

不過，孫潔也提出，一些效益不好的單位職工，第二層次的保障水平也比較低，在面臨大病時也非常脆弱。建立城鎮(zhèn)職工的大病保險制度對于這些人，也會帶來很大的幫助。

“考慮到醫(yī)保基金的承受能力，建立職工大病保險制度，一定要將制度設(shè)計精益，甄別對象。對于保障水平高的企業(yè)職工，不要使制度帶來醫(yī)保基金的過度支出，保障該保障的對象，把有限的醫(yī)保基金用在需要的人身上。”孫潔說。

醫(yī)耗聯(lián)動

醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整6月中旬全面實(shí)施

按照北京市委市政府的部署，下月中旬，將全面實(shí)施醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革。

這項(xiàng)改革，是北京市20年來對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行的首次大范圍調(diào)整。在價格管理方面，改革涉及項(xiàng)目數(shù)量多、變化大，新規(guī)范調(diào)整的項(xiàng)目總量將達(dá)到6600余個。

北京市副市長盧彥表示，過去醫(yī)療機(jī)構(gòu)依賴以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗材養(yǎng)醫(yī)，自2017年實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革以來，改變了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況，今年將要實(shí)施的醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革也將改變以耗材養(yǎng)醫(yī)的情況，這對北京市的醫(yī)療、醫(yī)保體制將帶來意義深遠(yuǎn)的變化。

北京市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，該局在改革中將同時保證兜底政策，確保改革后參保人員的負(fù)擔(dān)不加重，“包括提高住院報銷的封頂線;提高醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn);對長期住院的精神病患者，醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)醫(yī)保兜底;醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)上調(diào)等。”這位負(fù)責(zé)人說。

按照北京市的工作進(jìn)度，改革將同時調(diào)整完善城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院報銷封頂線、大病保險報銷政策、精神疾病定額和單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以及困難群體救助等醫(yī)保配套政策。

今年，北京市還將對信息系統(tǒng)進(jìn)行改造和調(diào)試運(yùn)行，從5月9日分批對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)操作培訓(xùn)，5月15日后將跟蹤醫(yī)保信息系統(tǒng)升級對接調(diào)試情況，同步做好壓力測試和模擬運(yùn)行。

按照市醫(yī)改辦統(tǒng)一部署，北京市醫(yī)保局將對整體價格政策和醫(yī)保政策進(jìn)行解讀培訓(xùn);建立數(shù)據(jù)監(jiān)測分析體系，密切跟蹤費(fèi)用變化，及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險隱患，采取有效應(yīng)對措施。

欺詐騙保

門診、住院擬用人臉識別技術(shù)打擊騙保

醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”。昨天，于魯明在報告工作時表示，首都欺詐騙保形勢嚴(yán)峻。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)引導(dǎo)患者過度就醫(yī)，有社區(qū)一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年醫(yī)療費(fèi)用最高的竟達(dá)到近億元。

今年，在打擊欺詐騙保和提高醫(yī)保管理水平方面，北京市將會做哪些工作?

于魯明介紹，北京市將全面加大對欺詐騙保行為的震懾力度。對所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)督查全覆蓋，針對薄弱環(huán)節(jié)，確定1-2個專項(xiàng)治理重點(diǎn)，限期整改到位。

探索將人臉識別技術(shù)、就診信息互聯(lián)互通、住院登記時間采集比對、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和耗材購銷存信息同步采集、醫(yī)保繳費(fèi)信息與納稅信息協(xié)查比對等機(jī)制，深度應(yīng)用于門診、住院和后臺監(jiān)控等環(huán)節(jié)，解決實(shí)名就醫(yī)、一卡多用、掛床住院、替換藥品、虛報費(fèi)用、虛假用工等騙保問題。

在管理制度方面，于魯明表示，北京市醫(yī)保局將會同相關(guān)部門出臺舉報獎勵辦法，確保件件能查實(shí)、件件有回音。建立積分考核制度，強(qiáng)化協(xié)議管理，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)掛鉤。

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，北京今年還將推進(jìn)醫(yī)保誠信評價體系建設(shè)，健全信息披露制度，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評價和排名，建立按比例末位退出機(jī)制。探索建立“黑名單”制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。

于魯明介紹，今年北京還將梳理現(xiàn)行醫(yī)藥價格政策，建立價格信息監(jiān)測和系統(tǒng)分析機(jī)制。

“北京市納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量是上海的2倍，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保協(xié)議當(dāng)成政府給予的護(hù)身符，通過免起付線等方式誘導(dǎo)患者就醫(yī);還有的利用單病種人頭按天收費(fèi)政策，在本來僅審批100張床位的醫(yī)院，不擇手段擠下近300位病人，嚴(yán)重?fù)p害參保人的權(quán)益和基金安全。對這些現(xiàn)象和問題，我們必須保持高度警惕，敢于擔(dān)當(dāng)、敢于出手、敢于亮劍。”——北京市醫(yī)保局局長于魯明(記者 吳為)

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