近日，有媒體曝光遼寧省沈陽市兩家醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)保基金案件，引發(fā)社會廣泛關(guān)注。記者日前從國家醫(yī)保局召開的打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動發(fā)布會上獲悉，國家醫(yī)保局決定在全國范圍內(nèi)開展專項行動“回頭看”，對欺詐騙保行為發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，確保醫(yī)療基金總體安全。

“掛空床”騙保頻發(fā)暴露監(jiān)管短板

社會醫(yī)療保險是我國一項重要的民生工程。為讓老百姓看得起病、住得起院，我國每年投入大量財政資金，僅2017年全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算就超1.4萬億元。然而少數(shù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，卻打起了套取醫(yī)保資金的歪主意。

此次曝光的“沈陽騙保”案中，涉案的兩家民營醫(yī)院去年開通醫(yī)保后，以給中間人提成的方式招募假患者，或由醫(yī)院職工直接招募假患者，為假患者偽造病志，進(jìn)行虛假治療，騙取國家醫(yī)保基金。假患者事后可獲得300元現(xiàn)金，有的還能免費(fèi)就餐，領(lǐng)取米、面、油等物品。截至11月19日18時，有關(guān)部門已對涉案人員依法刑事拘留37人，監(jiān)視居住1人，取保候?qū)?人，移交沈陽市紀(jì)委監(jiān)委2人。

醫(yī)療騙保多發(fā)頻發(fā)，已經(jīng)不是個案。近年來，在媒體曝光的醫(yī)療騙保案例中，騙保手段可謂五花八門。除了無病當(dāng)有病治，還有醫(yī)院搜集農(nóng)民身份證、戶口簿，復(fù)印后編造假病歷列入新農(nóng)合報銷，以及虛增患者住院天數(shù)、假用藥、假手術(shù)、過度檢查、小病大治等。在一些地方，部分基層衛(wèi)生院用老年人或親友的身份證復(fù)印件、醫(yī)保卡等“掛空床”騙保的潛規(guī)則長期盛行。

“騙保事件性質(zhì)惡劣、手段猖狂，產(chǎn)生了極壞的影響，暴露出醫(yī)保基金監(jiān)管工作還存在不少短板。”國家醫(yī)保局局長胡靜林指出。

“回頭看”聚焦三大重點(diǎn)領(lǐng)域

據(jù)審計署2017年1月發(fā)布的醫(yī)療保險基金審計結(jié)果，全國923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金2.07億元作為本單位收入核算。

在這樣的形勢下，打擊騙保無疑需要各部門通力合作。今年9月起，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、公安部、國家藥監(jiān)局等部門，在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，取得了階段性成果。吉林省長春市對761家存在違規(guī)行為的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理，拒付違規(guī)金額1000余萬元。天津市暫停或解除了與92家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議，追回基金近1800萬元，罰款2000余萬元。河北省唐山市公開通報84家市本級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查處情況，40家被暫停醫(yī)保服務(wù)。山西省處理違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)309家，處理違規(guī)零售藥店653家，追回醫(yī)保基金151.35萬元。

“加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管是一項持久戰(zhàn)。”國家醫(yī)保局監(jiān)管組牽頭人黃華波指出，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管工作形勢，國家醫(yī)保局近日決定在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動“回頭看”，聚焦三個重點(diǎn)領(lǐng)域：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員。

針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)，檢查數(shù)量為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5%~10%，重點(diǎn)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過違法違規(guī)和欺詐騙保等手段騙取、套取醫(yī)保基金的行為，如誘導(dǎo)、騙取參保人員住院，盜刷、冒用參保人員社會保障卡，偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，協(xié)助參保人員套取醫(yī)保基金以及虛記、多記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等;針對定點(diǎn)零售藥店，檢查數(shù)量為統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)零售藥店的5%~10%，重點(diǎn)檢查定點(diǎn)零售藥店藥品的進(jìn)銷存臺賬，檢查是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫(yī)保基金等行為;針對參保人員，則重點(diǎn)檢查異地就醫(yī)手工報銷、就診頻次較多、使用醫(yī)保基金較多的參保人員就醫(yī)購藥行為。

黃華波強(qiáng)調(diào)，各地要結(jié)合深入推進(jìn)打擊欺詐騙保專項行動，加強(qiáng)部門協(xié)同，進(jìn)一步堵塞漏洞、完善制度。特別是對有組織的惡意騙取醫(yī)保基金行為，要重拳出擊、堅決打掉、決不手軟，切實保障醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。

監(jiān)管長效機(jī)制正加快建設(shè)

專項打擊騙保的根本目的是要促進(jìn)建設(shè)醫(yī)保基金監(jiān)管長效機(jī)制，以及進(jìn)一步完善醫(yī)保治理體系，構(gòu)建多部門聯(lián)動機(jī)制，實現(xiàn)源頭防范。而在此之前，各地已經(jīng)開始嘗試創(chuàng)新監(jiān)管。

今年5月，廈門300家一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已安裝高清攝像頭，全天候開啟“天眼”，24小時不間斷實時監(jiān)控，實現(xiàn)就醫(yī)購藥全流程管控。此前，河北、浙江、福建、湖北等地也開展了此項工作。

各地打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動舉報投訴電話已于近日發(fā)布。國家醫(yī)保局表示，將建立舉報獎勵機(jī)制，以群眾舉報為重點(diǎn)線索，結(jié)合醫(yī)保智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析、開展暗訪等方式，精準(zhǔn)鎖定目標(biāo)，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為。

“下一步，國家醫(yī)保局將全面提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平。”黃華波表示，一是建立“該發(fā)現(xiàn)的問題沒發(fā)現(xiàn)是失職、發(fā)現(xiàn)不處理是瀆職”的問責(zé)機(jī)制;二是堅持“零容忍”態(tài)度，對違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，對醫(yī)保部門工作人員內(nèi)外勾結(jié)參與欺詐騙保的，絕不姑息、絕不手軟;三是加快建立基金監(jiān)管長效機(jī)制，加快醫(yī)保監(jiān)管立法，完善智能監(jiān)控體系，實行部門聯(lián)動。

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