1.5萬億元，這是中國保險(xiǎn)行業(yè)2022年的理賠數(shù)字。

作為一個(gè)連續(xù)七年年賠付過萬億元的金融行業(yè)，幾乎沒有保險(xiǎn)公司在近兩年理賠建設(shè)的大潮中缺席，紛紛瞄準(zhǔn)傳統(tǒng)理賠中的痛點(diǎn)，謀求在一些特定的方向取得突破。

尤其是在圖像識(shí)別、區(qū)塊鏈、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等新技術(shù)的加持下，比起采用人工操作和紙質(zhì)文件的傳統(tǒng)保險(xiǎn)理賠，如今在流程效率、理賠速度、用戶體驗(yàn)等方面均有了長足的進(jìn)步。但關(guān)于理賠問題的糾紛仍時(shí)常飛上輿論報(bào)端，市場上長期充斥著用戶不滿的聲音。

(資料圖)

如此投入和重視程度，因何還有如此的反差？

8月2日中國人民大學(xué)中國保險(xiǎn)研究所、中國人民大學(xué)財(cái)政金融學(xué)院保險(xiǎn)系發(fā)布的《中國保險(xiǎn)行業(yè)理賠服務(wù)報(bào)告》（以下簡稱《報(bào)告》），相對(duì)系統(tǒng)的介紹了當(dāng)前國內(nèi)保險(xiǎn)理賠階段性的概況、痛點(diǎn)之余，通過深度調(diào)研的樣本案例和未來建議回答了上述問題。

有意思的是，與此同時(shí)，螞蟻保、人保健康、平安健康、陽光財(cái)險(xiǎn)等15家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一起探討好理賠服務(wù)的定義，希望以一組可量化的指標(biāo)，清晰地描繪出好理賠在消費(fèi)者端的畫像。

好理賠長啥樣？主觀感受強(qiáng)烈的理賠服務(wù)體驗(yàn)，能否有一套被衡量、被檢驗(yàn)、被認(rèn)可的指標(biāo)度量？

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-Insurance Today-

理賠服務(wù)困局長期存在

兩大創(chuàng)新案例參考意義

曾有行業(yè)大佬直言，保險(xiǎn)的名聲就是理賠服務(wù)出來的。一個(gè)“賠”字道盡保險(xiǎn)經(jīng)營模式之殊，也訴說了這個(gè)行業(yè)不一樣的品牌認(rèn)知特點(diǎn)。

這句話用在深度轉(zhuǎn)型中的保險(xiǎn)行業(yè)尤為合適。特別是數(shù)字化時(shí)代的保險(xiǎn)相對(duì)傳統(tǒng)保險(xiǎn)更加“虛無”，既看不到產(chǎn)品，有時(shí)也看不到代理人，理賠備受考驗(yàn)。

換言之，理賠決定的不僅是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，更是保險(xiǎn)的口碑。

《報(bào)告》給出了理賠服務(wù)難的調(diào)研和歸因。從分析結(jié)果看，造成理賠服務(wù)口碑不佳的原因是多方面的，主觀方面看，由于保險(xiǎn)條款理解門檻高，投保人未能充分理解條款或預(yù)期過高會(huì)造成理賠糾紛的上升；客觀方面看，保險(xiǎn)公司銷售人員的誤導(dǎo)以及理賠流程復(fù)雜、速度慢，再疊加外部的輿論導(dǎo)向和標(biāo)準(zhǔn)需優(yōu)化等綜合原因，造成了今日理賠服務(wù)的困局。

事實(shí)上，消費(fèi)者在意的不僅是賠付的金額，更在意賠的過程、得到的體驗(yàn)究竟如何。一言概之，做好消費(fèi)者的理賠服務(wù)體驗(yàn)即是做好好理賠的答案。

在理賠服務(wù)的創(chuàng)新體驗(yàn)上，《報(bào)告》詳細(xì)分析了螞蟻保“安心賠”和平安健康險(xiǎn)“出院三日賠”兩個(gè)代表性案例。以螞蟻保“安心賠”為例，不僅以技術(shù)破解了理賠規(guī)則難掌握、理賠信息不清晰的問題，還提升了理賠服務(wù)的便捷性和透明度。

為了讓用戶清楚理賠規(guī)則，其先后上線了“醫(yī)院查查”和“疾病查查”等服務(wù)工具，讓用戶在就診時(shí)就能實(shí)時(shí)查詢保險(xiǎn)產(chǎn)品的就診醫(yī)院范圍和保障疾病范圍。“疾病查查”功能已收錄2萬多種疾病，能自動(dòng)解答80%以上用戶疑問。

在提升理賠流程效率上，“安心賠”還應(yīng)用AI智能技術(shù)，實(shí)時(shí)輔導(dǎo)用戶在線申請(qǐng)。數(shù)據(jù)顯示，在理賠材料比較復(fù)雜的住院醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)上，“安心賠”服務(wù)的用戶理賠材料“一次成功提交率”為87%。

另外，螞蟻保“安心賠”根據(jù)不同險(xiǎn)種承諾了對(duì)應(yīng)合理的理賠時(shí)效，例如，門診險(xiǎn)、住院醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)的理賠時(shí)效保障，分別承諾2日、4日、5日和15日。

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-Insurance Today-

行業(yè)量化理賠服務(wù)的新嘗試

好理賠應(yīng)該具有這四個(gè)特征

衡量一家好公司，從數(shù)據(jù)指標(biāo)上幾乎有著統(tǒng)一的廣受認(rèn)可的量化維度，如資產(chǎn)規(guī)模、營收增幅、利潤表現(xiàn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)等，但對(duì)于理賠體驗(yàn)這種相對(duì)主觀的服務(wù)感受而言，能否以一套可量化指標(biāo)度量？

回溯近年行業(yè)治理的節(jié)奏，伴隨監(jiān)管部門出臺(tái)的保險(xiǎn)公司服務(wù)評(píng)級(jí)體系的出現(xiàn)，目前行業(yè)正在積極補(bǔ)上這一課。

正如中國人民大學(xué)財(cái)政金融學(xué)院保險(xiǎn)系主任、中國保險(xiǎn)研究所所長魏麗的介紹，“在過去，行業(yè)已經(jīng)擁有一套完善的針對(duì)保險(xiǎn)公司合規(guī)經(jīng)營的衡量指標(biāo)，但缺乏從消費(fèi)者角度判斷理賠服務(wù)水平的一套客觀的、透明的衡量指標(biāo)。”

為了讓好理賠服務(wù)有可衡量的標(biāo)準(zhǔn)，螞蟻保、人保健康、平安健康、陽光財(cái)險(xiǎn)等15家保險(xiǎn)公司共同探討了“好理賠”的四個(gè)可量化指標(biāo)，主要包括：

理賠材料“一次提交成功率”，來衡量理賠申請(qǐng)的便利程度；

理賠材料齊全到結(jié)案時(shí)效，讓理賠審核時(shí)效透明化有保障；

關(guān)注平臺(tái)理賠糾紛率，切實(shí)做到應(yīng)賠盡賠；

重視結(jié)案滿意度，來持續(xù)優(yōu)化產(chǎn)品和服務(wù)。

由此可見，核心是數(shù)字化，追求的是理賠過程中的快與有溫度的服務(wù)體驗(yàn)，構(gòu)建的都是圍繞申請(qǐng)流程、審核流程、理賠流程可量化的指標(biāo)，如理賠申請(qǐng)一次提交成功率、從資料齊全到結(jié)案的時(shí)效、平臺(tái)理賠糾紛率、賠付和零結(jié)消費(fèi)者的結(jié)案滿意度等，這也是用戶最關(guān)心，能被他們衡量、檢驗(yàn)、認(rèn)可的量化數(shù)字。

不可否認(rèn)這4個(gè)指標(biāo)的提出，一定程度上填補(bǔ)了這部分空白，讓好理賠服務(wù)有了量化的衡量指標(biāo)和努力方向。

但考慮到國內(nèi)保險(xiǎn)市場的快速壯大，已經(jīng)躋身世界第二大市場年度保費(fèi)規(guī)模達(dá)5萬億左右，遠(yuǎn)超保費(fèi)增速的理賠案件的上升更是大勢所趨。2011年年度理賠數(shù)字不過3000多億元，2022年這一數(shù)字已超過1.5萬億元。

加之過去幾年健康險(xiǎn)類產(chǎn)品的大賣，和這一產(chǎn)品賠付的復(fù)雜性，一個(gè)更艱巨的理賠挑戰(zhàn)將在未來十年內(nèi)到來。

現(xiàn)實(shí)的環(huán)境則是，無論技術(shù)如何進(jìn)步、流程如何便捷透明，都無法忽視保險(xiǎn)極強(qiáng)的專業(yè)性，遠(yuǎn)不足以讓國內(nèi)一般消費(fèi)者可以正確看待保險(xiǎn)責(zé)任和理賠中的專業(yè)問題。

太多的理賠問題并不僅僅是體驗(yàn)問題，還是一種消費(fèi)者普遍的認(rèn)知偏差。要改變這種認(rèn)知，既需要保險(xiǎn)公司進(jìn)一步改進(jìn)服務(wù)，更需要對(duì)社會(huì)公眾進(jìn)行持續(xù)深入的保險(xiǎn)知識(shí)普及讓消費(fèi)者逐漸成熟。

因此，關(guān)于保險(xiǎn)理賠服務(wù)體驗(yàn)的優(yōu)化依舊任重道遠(yuǎn)，但對(duì)于整個(gè)行業(yè)來說，將“以用戶為中心”在實(shí)踐中落下的每一個(gè)腳印，都意味著向著高質(zhì)量發(fā)展，前進(jìn)的一步。

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